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大船中央病院の領収書（ある患者の実際の領収書の場合。各人によって内容は異なることがあります。） |
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この方の場合、2月28日は検査、5月6日の2通は入院、5月9日は術後の健診です。 |
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尚、入院中の室料差額は個室使用の差額で、正当なものと認められる金額です。 |
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発行日 平成12年2月28日 |
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診療科 胸部外科 |
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請求区分（国保） 30％ |
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診療費 |
診療料 |
投薬料 |
注射料 |
処置料 |
手術・麻酔料 |
検査料 |
画像診断料 |
理学療法その他 |
食事一部負担 |
入院料 |
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保険点数（点） |
59 |
773 |
2138 |
0 |
2999 |
4770 |
0 |
0 |
0 |
0 |
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請求額（円） |
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自費 |
文書料 |
電気代 |
室料差額 |
材料費 |
寝具料 |
分娩費 |
新生哺育 |
健診料 |
その他 |
消費税 |
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請求額 |
0 |
0 |
0 |
6710 |
0 |
0 |
0 |
0 |
45750 |
2620 |
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①保険点数合計 |
10739点 |
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請求合計 |
87,390 |
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②診療費合計 |
32220円 |
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（②＋③＋⑤） |
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③自費合計 |
55080円 |
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④前回迄未収金 |
0円 |
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⑤薬剤負担 |
90円 |
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発行日 平成12年5月6日 |
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診療科 胸部外科 |
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請求区分（国保） 30％ |
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診療費 |
診療料 |
投薬料 |
注射料 |
処置料 |
手術・麻酔料 |
検査料 |
画像診断料 |
理学療法その他 |
食事一部負担 |
入院料 |
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保険点数（点） |
350 |
1610 |
2287 |
82 |
31403 |
5628 |
262 |
0 |
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11060 |
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請求額（円） |
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5320 |
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自費 |
文書料 |
電気代 |
室料差額 |
寝具料 |
分娩費 |
新生哺育 |
健診料 |
その他 |
|
消費税 |
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|
請求額 |
0 |
0 |
154000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
68270 |
|
11110 |
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①保険点数合計 |
52682点 |
|
請求合計 |
396,750 |
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②診療費合計 |
163370円 |
|
（②＋③＋⑤） |
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③自費合計 |
233380円 |
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④前回迄未収金 |
円 |
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|
⑤薬剤負担 |
円 |
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発行日 平成12年5月6日 |
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診療科 胸部外科 |
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請求区分（国保） 30％ |
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診療費 |
診療料 |
投薬料 |
注射料 |
処置料 |
手術・麻酔料 |
検査料 |
画像診断料 |
理学療法その他 |
食事一部負担 |
入院料 |
|
|
|
保険点数（点） |
0 |
32 |
0 |
0 |
0 |
177 |
0 |
0 |
|
1580 |
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|
請求額（円） |
|
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自費 |
文書料 |
電気代 |
室料差額 |
寝具料 |
分娩費 |
新生哺育 |
健診料 |
その他 |
|
消費税 |
|
|
|
請求額 |
0 |
0 |
22000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
1100 |
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①保険点数合計 |
1789点 |
|
請求合計 |
29,230 |
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②診療費合計 |
6130円 |
|
（②＋③＋⑤） |
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③自費合計 |
23100円 |
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④前回迄未収金 |
円 |
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⑤薬剤負担 |
円 |
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発行日 平成12年5月9日 |
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診療科 胸部外科 |
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請求区分（国保） 30％ |
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診療費 |
診療料 |
投薬料 |
注射料 |
処置料 |
手術・麻酔料 |
検査料 |
画像診断料 |
理学療法その他 |
食事一部負担 |
入院料 |
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保険点数（点） |
416 |
1146 |
1962 |
0 |
0 |
194 |
0 |
0 |
0 |
0 |
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請求額（円） |
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自費 |
文書料 |
電気代 |
室料差額 |
寝具料 |
分娩費 |
新生哺育 |
健診料 |
その他 |
|
消費税 |
|
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|
請求額 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
0 |
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①保険点数合計 |
3718点 |
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請求合計 |
11,240 |
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②診療費合計 |
11150円 |
|
（②＋③＋⑤） |
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③自費合計 |
0円 |
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|
④前回迄未収金 |
0円 |
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|
⑤薬剤負担 |
90円 |
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